к Положению о расследовании

и учете несчастных случаев

на производстве

Форма Н-1

Один экземпляр

направляется пострадавшему

или его доверенному лицу

__________________________

(подпись, Ф.И.О. работодателя)

«______» __________________

(дата)

Печать

АКТ № ___________

О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

1. Дата и время несчастного случая __________________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

_________________________________________________________________________________________________

количество полных часов от начала работы)

2. Организация, где произошел несчастный случай _____________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

(наименование и адрес, отрасль)

Наименование цеха, участка ________________________________________________________________________

3. Комиссия, проводившая расследование ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. должности и место работы членов комиссии)

4. Организация, направившая работника _____________________________________________________________

(наименование, адрес)

5. Сведения о пострадавшем: фамилия, имя, отчество ___________________________________________________ пол: мужской, женский ____________________ возраст ___________________(число полных лет и месяцев) профессия (должность) __________________________________________ стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _____________________________________________________________________

6. Проведение инструктажей по охране труда Вводный инструктаж _______________________________________

_________________________________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный целевой) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Обучение по виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ________________________

_______________________________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Проверка знаний по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _____

_________________________________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

7. Описание обстоятельств несчастного случая ________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Виды происшествия ______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Причины несчастного случая _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к травме ______________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, предприятие - изготовитель)

Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения ______________________

________________________________________________________________________________________________

(да, нет, указать степень опьянения)

Медицинское заключение о повреждении здоровья ____________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

8. Лица, допустившие нарушение государственных требований по охране труда: ____________________________

_________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. лиц с указанием нарушенных ими требований)

Организация, работниками которой являются данные лица _____________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

9. Очевидцы несчастного случая ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. постоянное место жительства, домашний телефон)

10. Мероприятия и сроки по устранению причин несчастного случая _____________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Председатель комиссии ____________________________________________________________

Члены комиссии __________________________________________________________________

#1 ONLINE admin

Администратор форума

Отправлено 21 Октябрь 2013 - 19:00

Форма акта Н-1 устанавливается Приложением 2 к постановлению Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь и Министерства здравоохранения Республики Беларусь 27.01.2004 N 5/3

"Об установлении форм документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний"

(в ред. постановлений Министерства труда и социальной защиты, Министерства здравоохранения от 02.04.2007 N 51/28, от 28.12.2010 N 179/180, от 29.03.2012 N 46/29)

Мы предлагаем Вашему вниманию бланк для заполнения в электронном виде акта формы Н-1 (достаточно удобный, как нам кажется)

Необходимо просто заполнить поля, данные в которых выделены желтым цветом, и проставить коды в тех местах, где имеются специальные поля (ячейки таблицы справа) .

Если же будут рациональные предложения (замечания), то готовы обсуждать.

Постановление Минтруда РФ от 24 октября 2002 г. N 73 Об утверждении форм документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве, и Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях (с изменениями и дополнениями)

Постановление Минтруда РФ от 24 октября 2002 г. N 73

С изменениями и дополнениями от:

20 февраля 2014 г.

В соответствии со статьей 229 Трудового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 1 (ч. I), ст. 3) и постановлением Правительства Российской Федерации от 31 августа 2002 г. N 653 О формах документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве, и особенностях расследования несчастных случаев на производстве (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 36, ст. 3497) Министерство труда и социального развития Российской Федерации постановляет:

1. Утвердить:

формы документов (формы 1-9 ), необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве, согласно приложению N 1

Положение об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях согласно приложению N 2 .

ПРИМЕР заполнения Акт о несчастном случае на производстве Текст

Несчастный случай произошел в деревообрабатывающем цехе (далее - цех), муниципального бюджетного учреждения культуры «Встреча» 350006 г. Краснодар, ул. Лимонная, д.1, кв.1.

Длина цеха - 15,9 м, ширина - 7,2 м.

В цехе установлен фуговальный станок (далее - станок), тип, марка, год выпуска и организация-изготовитель станка не установлены. Фуговальный станок предназначен для строгания пиломатериалов, зона обработки имеет режущий инструмент - ножевой вал. Зона обработки станка оборудована исправным защитным устройством (исключающим возможность травмирования), которое во время прохождения обрабатываемого материала должно отводиться и открывать ножевой вал, а после прохождения материала - возвращаться в исходное положение. Защитное устройство принудительно заблокировано в открытом положении деревянным клином, исключающим его нормальное функционирование.

В цехе имеется обрабатываемый материал - доски из сырой лиственницы в количестве 31 шт. длиной - 2,0 м, шириной - 0,20 м, толщиной - 0,05 м (далее - доска).

Освещение рабочей зоны - искусственное, от электрических ламп.

Образец приказа о создании комиссии по расследованию несчастного случая на производстве

ЗАО "Проффи"

Приказ

14.06.2006 N 007

О создании комиссии по расследованию

несчастного случая на производстве

В целях расследования несчастного случая, произошедшего в цехе N 2 14 июня 2006 года в 11 часов 15 минут, в результате которого разнорабочий Иванов И.П. получил травму ноги,

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Сформировать комиссию по расследованию несчастного случая в следующем составе:

Смирнов Н.В. - генеральный директор ЗАО "Мария" (руководитель комиссии) Новикова Л.И. - специалист по охране труда (заместитель руководителя комиссии)

Петрова С.Н. - начальник отдела кадров (секретарь комиссии) Куликов А.В. - председатель совета трудового коллектива.

2. Комиссии приступить к работе немедленно и руководствоваться при расследовании несчастного случая статьями 229, 230 ТК РФ, другими актами законодательства об охране труда.

3. Начальнику отдела кадров Петровой С.Н. обеспечить составление, ведение и дальнейшее хранение документов по расследованию несчастного случая.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя генерального директора Боброва С.С.

5. Всем работникам предоставлять Комиссии необходимую информацию и оказывать всяческое содействие.

6. На время работы комиссии все работы в цехе N 2 прекратить.

7. Настоящий приказ объявить под расписку всем работникам, занятым на работах в цехе N 2.

Основание: сообщение о несчастном случае от 14.06.2006, решение выборного профсоюзного органа N 3 от 14.06.2006, статьи 228 - 230 ТК РФ.

Источники: www.med-pravo.ru, www.ohrana-truda.by, base.garant.ru, thoukik.ru, www.docstandard.com